Dołącz do czytelników
Brak wyników

Leczenie i terapia hormonalna osób transseksualnych

Artykuł | 29 czerwca 2018 | NR 39
310

O transseksualizmie mówi się wówczas, gdy istnieje rozbieżność między budową morfologiczną ciała i płci określonej metrykalnie a płcią odczuwalną przez jednostkę psychicznie. Oznacza to, że dana osoba odczuwa głębokie niezadowolenie z powodu posiadanych cech fizycznych ciała, które są niezgodne z odczuwaną psychicznie płcią i poczuciem przynależności do konkretnej płci. Do tej pory przyczyny tego zjawiska są nieznane, ale rozpatruje się tu rolę czynników genetycznych, neurorozwojowych, endokrynologicznych oraz środowiskowych [1, 2].

O transseksualizmie mówi się wówczas, gdy istnieje rozbieżność między budową morfologiczną ciała i płci określonej metrykalnie a płcią odczuwalną przez jednostkę psychicznie. Oznacza to, że dana osoba odczuwa głębokie niezadowolenie z powodu posiadanych cech fizycznych ciała, które są niezgodne z odczuwaną psychicznie płcią i poczuciem przynależności do konkretnej płci. Może to prowadzić do wielu konsekwencji, ponieważ osoba transseksualna pragnie żyć i pełnić rolę tożsamą z odczuwaną psychicznie płcią. Wiąże się to z akceptacją społeczną, co nie zawsze jest łatwym procesem. Do tej pory przyczyny tego zjawiska są nieznane, ale rozpatruje się tu rolę czynników genetycznych, neurorozwojowych, endokrynologicznych oraz środowiskowych [1, 2].

Szacowana częstość występowania transseksualizmu wśród dorosłych w skali światowej wynosi 1 na 30 000 osób o płci anatomicznej męskiej oraz 1 na 100 000 osób o płci żeńskiej, przy czym dominują osoby typu M/K (M/K : K/M = 3 : 1). W populacji polskiej zdecydowanie dominują osoby transseksualne typu kobieta – mężczyzna (M/K: K/M = 1: 5,5). Szacuje się, że transseksualizmem może być dotknięta 1 na 17 000 anatomicznych kobiet oraz 1 na 57 000 anatomicznych mężczyzn. Statystyki częstości występowania tego zjawiska niekiedy znacznie różnią się od siebie, co najprawdopodobniej związane jest z brakiem prowadzenia badań epidemiologicznych. Oszacowane dane powstały na podstawie liczby zarejestrowanych przypadków w specjalistycznych ośrodkach terapii zaburzeń identyfikacji płciowej [3, 4].     

Transseksualizm – klasyfikacja 

Pojęcie transseksualizmu definiują obecnie Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób z 2010 r. (International Classification Dideases – ICD-10) przygotowana przez Światową Organizację Zdrowia oraz Diagnostyczna i Statystyczna Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych sporządzona przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (Diagnostic and Statistical Manual and Mental Disorders – DSM), która stanowi podstawową klasyfikację zaburzeń psychicznych na świecie. 

W klasyfikacji ICD-10 transseksualizm jest zaliczany do kategorii zaburzeń identyfikacji płciowej. Definiuje się go jako odczuwane przez jednostkę pragnienie życia i uzyskania akceptacji jako osoba przeciwnej płci w porównaniu z płcią własną, zazwyczaj towarzyszy temu uczucie niezadowolenia z powodu posiadanych anatomicznych cech płciowych wraz z towarzyszącym poczuciem ich nieprawidłowości, osoby transseksualne odczuwają również chęć poddania się leczeniu hormonalnemu lub jeśli jest to niezbędne – operacyjnemu, tak aby upodobnić własne ciało możliwie dalece do ciała płci przez te osoby preferowanej. Kryteria diagnostyczne transseksualizmu w ICD-10 brzmią następująco [5]:

  1. Tożsamość transseksualna powinna utrzymywać się stale, przynajmniej od 2 lat.
  2. Nie może być przejawem innego zaburzenia psychicznego, takiego jak schizofrenia, czy też zaburzeń związanych z jakąkolwiek nieprawidłowością interseksualną, genetyczną lub dotyczącą chromosomów płciowych.

W ICD-10 transseksualizm znajduje się w grupie zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania (F64.0) i określany jest jako zaburzenie tożsamości płciowej. W najnowszych pracach nad klasyfikacją ICD-11 powstała odrębna kategoria – stany związane ze zdrowiem seksualnym, gdzie transseksualizm jest tzw. niespójnością płciową.

Pojęcie transseksualizm oraz jego kryteria diagnostyczne pojawiły się po raz pierwszy w trzeciej edycji DSM (DSM-III, 1980 r.), w której został zaliczony do zaburzeń psychoseksualnych i zdefiniowany jako zaburzenie heterogeniczne objawiające się stałym poczuciem niezgodności płci biologicznej z płcią przeżywaną psychicznie, któremu towarzyszy dążenie do pozbycia się genitaliów, wynikające z pragnienia funkcjonowania jako osoba płci przeciwnej. Po siedmiu latach dokonano poprawek i transseksualizm zaliczono do zaburzeń pojawiających się zwykle w okresie niemowlęctwa, dzieciństwa lub w okresie dojrzewania, nie zmieniając jego definicji (DSM-III-R).

Klasyfikacja ta nie uzyskała aprobaty lekarzy, którzy wskazali, że nie każde zaburzenie identyfikacji płciowej powstałe w dzieciństwie prowadzi do transseksualizmu.

Zatem w IV edycji DSM, a później w poprawionej z 2000 r. zrezygnowano z pojęcia transseksualizm i stworzono nową szeroką kategorię zaburzeń seksualnych i zaburzeń identyfikacji płciowej (sexual and gender identity disorders), w której wyróżniono zaburzenia identyfikacji płciowej u dzieci oraz u młodzieży i dorosłych. Kryteria diagnostyczne w DSM-IV dla młodzieży i dorosłych to:

  • silne i utrwalone utożsamianie się z płcią przeciwną (niewynikające z pragnienia uznawanych kulturowych korzyści związanych z przynależnością do niej),
  • utrwalone poczucie niewygody związanej z własną płcią i poczuciem niewłaściwości roli wiązanej z płcią.
  • zakłócenie nie współwystępuje ze stanem fizycznego interseksualizmu,
  • zakłócenie powoduje kliniczne istotne cierpienie lub ograniczenie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub w innych ważnych dziedzinach [6].

W piątym wydaniu klasyfikacji DSM (DSM-V, 2013 r.) transseksualizm określany jest jako zaburzenie tożsamości płciowej – gender dysphori. Dla zaburzeń tożsamości płciowej w DSM-V wydzielony został osobny rozdział, co sprawia, że zaburzenia te nie są uznawane za jednostkę związaną z dysfunkcją seksualną czy parafilią. W DSM-5 kryteria zostały doprecyzowane oraz rozbudowane, aktualnie obejmują [7]: 

  1.  znaczącą rozbieżność między odczuwaną/wyrażaną a oznaczoną płcią trwającą minimum 6 miesięcy i objawiająca się co najmniej dwoma z poniższych:
    • dużą rozbieżność między odczuwaną/wyrażaną płcią oraz pierwotnymi i/lub wtórnymi cechami płciowymi,
    • silną potrzebę pozbycia się pierwotnych/wtórnych cech płciowych z powodu dużej rozbieżności z odczuwaną i wyrażaną płcią,
    • silne pożądanie pierwotnych i/lub wtórnych cech płciowych płci przeciwnej,
    • silną potrzebę posiadania płci przeciwnej (czasami innej niż oznaczona),
    • silną potrzebę bycia traktowanym jako przedstawiciel płci przeciwnej (czasami inna niż oznaczona),silne przekonanie, że ma się reakcje i uczucia typowe dla płci przeciwnej (czasami innej niż oznaczona);
  2. związane z wyraźnym cierpieniem lub zaburzeniem funkcjonowania społecznego, zawodowego, lub w innych istotnych sferach życia.

Diagnostyka i leczenie

Diagnostyka transseksualizmu, podobnie jak w przypadku innych zaburzeń, powinna rozpoczynać się dokładnym i rzetelnym wywiadem z pacjentem. Stowarzyszenie Przeciwdziałania Zespołowi Dezaprobaty Płci im. Harry’ego Benjamina (Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association) podkreśla słuszność zwracania szczególnej uwagi w trakcie wywiadu na historie związane z dzieciństwem pacjenta − rodzaj preferowanych zabaw, ubiory, a w późniejszych okresach życia także przebieranie się, odczuwanie tożsamości, doświadczenia związane z ciałem, próby realizowania się w roli odmiennej płci, kontakty z innymi osobami, również transseksualnymi, oraz na reakcje społeczne [8, 9]. 

Aktualnie medycyna nie wypracowała jednolitych standardów postępowania w przypadku osób transseksualnych. Szczegółowe zasady diagnostyki, leczenia i terapii pacjentów starających się o zmianę płci rozróżnia się w poszczególnych krajach. Międzynarodowe Stowarzyszenie Przeciwdziałania Zespołowi Dezaprobaty Płci im. Harry’ego Benjamina podjęło próbę ujednolicenia standardów postępowania. Stowarzyszenie to zaleca, aby opiekę nad pacjentem zdiagnozowanym z gender dysphoria powierzono zespołowi profesjonalistów, w którym ważną rolę odgrywa psychiatra, zwłaszcza w procesie diagnostycznym i terapeutycznym.

Stowarzyszenie Przeciwdziałania Zespołowi Dezaprobaty Płci im. Harry’ego Benjamina zaproponowało terapię trójstopniową, w której skład wchodzą poniższe punkty [9, 10].

1. Terapia hormonalna

Zasady leczenia hormonalnego osób transseksualnych określają wytyczne World Association for Transgender Health opublikowane w 2001 r. jako Standards of Care for Gender Identity Disorders. Rozwinięcie wytycznych World Association for Transgender Health stanowią wytyczne Endocrine Society [9].

Po chirurgicznej korekcie płci z męskiej na żeńską dawka estradiolu wynosi zwykle 50 µg, a w przypadku zmiany płci z żeńskiej na męską dawka testosteronu to typowo 200−250 mg/2 tygodnie pozajelitowo lub przy podaży przezskórnej  5−10 g/dobę żelu [14−16].

 

Stosowanie leczenia hormonalnego ma na celu spowodowanie rozwoju drugorzędowych cech płciowych pożądanej płci przy jednoczesnym osłabieniu ekspresji cech drugorzędowych płci urodzenia. Louis J. Gooren w swojej pracy zatytułowanej Opieka nad osobami transseksualnymi pisze o braku możliwości odwrócenia dotychczasowego wpływu hormonów na szkielet i struny głosowe oraz zwraca uwagę na brak badań klinicznych w celu wyznaczenia optymalnych preparatów i dawek hormonów pozwalających na korektę płci [9, 11, 12].

W przypadku zmiany płci z męskiej na żeńską leczenie hormonalne ma na celu trzy główne rzeczy mianowicie rozwój piersi, uzyskanie żeńskiego rozkładu tkanki tłuszczowej oraz zahamowanie porostu męskiego typu owłosienia [13]. Wymaga to prawie całkowitej neutralizacji działania androgenów. Podaż egzogennych estrogenów powoduje spadek wytwarzania gonadotropin i w konsekwencji również androgenów [9]. Spośród egzogennych estrogenów można stosować walerianian estradiolu (2 mg 2 razy na dobę), półwodzian estradiolu (2 mg 2 razy na dobę), etynyloestradiol (50 µg 2 razy na dobę). Możliwe jest stosowanie plastrów transdermalnych z półwodzianem estradiolu w dawce 50−100 µg/dobę.

Drogą pozajelitową możliwa jest podaż walerianu lub cypionianu estradiolu w dawce 5−10 mg/2 tygodnie. Skuteczność tego leczenia zwiększa dodatkowa podaż substancji o działaniu progestagennym, analogu gonadoliberyny lub innych leków hamujących działanie androgenów. Do leków takich należą: octan cyproteronu (50 mg 2 razy na dobę), octan medroksyprogesteronu (5−10 mg/dobę), flutamid (250 mg 2 razy na dobę), nilutamid (150 mg 2 razy na dobę) lub bikalutamid (50 mg/dobę). Możliwa jest również podaż spironolaktonu (100 mg 2 razy na dobę) oraz ihibitorów 5α-reduktazy, czyli na przykład finasterydu (5 mg/dobę) [12]. Spośród estrogenów zaleca się unikanie etynyloestradiolu ze względu na znaczne zwiększenie ryzyka zakrzepicy żylnej i powikłań sercowo-naczyniowych ze zgonem włącznie w porównaniu z 17β-estradiolem. Progestageny należy stosować tylko do czasu orchidektomii [16].

Hamowanie wydzielania androgenów oraz podaż egzogennych estrogenów wiąże się ze zwiększeniem ilości tłuszczu trzewnego, poziomu trójglicerydów, rozwojem insulinooporności oraz nadciśnieniem tętniczym [9, 12, 16].

Podając egzogenne estrogeny, należy pamiętać o ich działaniach niepożądanych, w tym rozwoju chorób nowotworowych piersi i innych narządów. Należy zebrać dokładny wywiad dotyczący możliwych przeciwwskazań, zwłaszcza mutacji BRCA1 i 2, powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz sercowo-naczyniowych. 

W przypadku zmiany płci na męską podaż hormonów ma na celu wirylizację. Pożądane staje się owłosienie typu męskiego, rozwinięcie męskiego typu budowy ciała oraz zahamowanie krwawień miesięcznych. W tym przypadku podaje się głównie 
testosteron [14, 15].

Głównym sposobem leczenia hormonalnego jest stosowanie preparatu testosteronu. Dostępna jest podaż w postaci żelu 1% w dawce 5−10 mg/dobę w połączeniu z progestagenami lub pozajelitowo heptanian i cypionian testosteronu w dawkach 200−250 mg/2 tygodnie, undecylenian testosteronu 1000 mg/12 tygodni.

W formie doustnej podaż testosteronu 
nie jest zalecana. Spośród progestagenów zaleca się linestrenol 5−10 mg/dobę i medroksyprogesteron 5−10 mg/dobę [14−16].

Leczenie hormonalne osób po korekcie płci jest leczeniem długoterminowym. Podaż antyandrogenów powinna być zmniejszona do połowy dawki sprzed operacji. W celu utrzymania masy kostnej należy podawać estrogeny przy zmianie płci z męskiej na żeńską i testosteronu w sytuacji odwrotnej. Po chirurgicznej korekcie płci z męskiej na żeńską dawka estradiolu wynosi zwykle 50 µg, a w przypadku zmia-
ny płci z żeńskiej na męską dawka testosteronu to typowo 200−250 mg/2 tygodnie pozajelitowo lub przy podaży przezskórnej 5−10 g/dobę żelu [14−16].

Kontrola leczenia hormonalnego powinna obejmować pomiary gęstości mineralnej kości, oznaczenie stężenie hormonu luteinizującego, ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego i zakrzepowo-zatorowego, znaczenie stężenie triglicerydów, cholesterolu frakcji HDL, glikemii na czczo, hemoglobiny glikowanej, enzymów wątrobowych, kontrolę masy ciała, ciśnienia tętniczego. Ważnym elementem jest oznaczanie stężenia prolaktyny ze względu na wzrost ryzyka rozwoju prolactinoma. Konieczna jest czujność nowotworowa w zakresie piersi i gruczołu krokowego [17].

2. Test życia (real-life test) 

Jest aktem wejścia w nową rolę płciową w życiu codziennym – trwa zwykle od 12 do 24 miesięcy i umożliwia skonfrontowanie pacjenta z funkcjonowaniem w pożądanej roli płciowej jeszcze przed podjęciem radykalnych decyzji terapeutycznych. Pacjent musi sprostać utrzymaniu pracy zawodowej oraz pełnieniu nowej roli płciowej na każdej płaszczyźnie życia m.in.: zawodowego, społecznego i szkolnego. Zdanie testu, czyli dobre funkcjonowanie w pożądanej roli płciowej, jest konieczne, aby przystąpić do nieodwracalnego, trzeciego etapu – operacji chirurgicznych [9, 13].

3. Zabieg chirurgicznej zmiany płci (sex reassignment surgery − SRS)

Operacje chirurgiczne mają na celu zmianę zewnętrznego wyglądu pacjenta, tak aby jak najbardziej wygląd ten był zbliżony do pożądanej płci. Przebieg i rodzaj operacji jest różny w zależności od zmiany płci K/M lub M/K.

U pacjentów typu K/M do głównych operacji zalicza się usunięcie piersi, macicy i jajników. W niektórych przypadkach po ekspozycji na testosteron dochodzi do przerostu łechtaczki, która jako narząd homologiczny może pełnić funkcję prącia. W innych przypadkach można przeprowadzić zabieg − metoidioplastyki, który polega na wydłużeniu łechtaczki i utworzeniu z niej niewielkiego prącia cechującego się możliwością wzwodu albo wykonać falloplastykę, czyli wytworzenie prącia z wolnych płatów tkankowych pobranych z kończyny górnej lub dolnej.

Grupy interdyscyplinarnych zespołów w skład, których wchodzą m.in.: chirurdzy plastyczni, naczyniowi czy urolodzy, opracowują procedury i techniki chirurgiczne, takie jak: wprowadzenie analogicznej chrząstki kości, sztywnego implantu lub nadmuchiwanej protezy prowadzące do uzyskania odpowiedniej sztywności prącia, która umożliwi odbywanie stosunków seksualnych – penetrację. W...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy