Infekcje grzybicze pochwy i sromu

Ekosystem pochwy

Pochwa nie jest środowiskiem jałowym. Stanowi naturalne środowisko dla życia wielu drobnoustrojów. W roku 1892 Döderlein opisał obecność w pochwie bakterii Gram-dodatnich, zwanych na cześć odkrywcy pałeczkami Döderleina lub pałeczkami kwasu mlekowego, mogących namnażać się zarówno w środowisku tlenowym, jak i beztlenowym. Ich właściwości odkrył w 1914 r. Curtis, który opisał ich dominującą rolę w prawidłowej wydzielinie pochwowej. Potwierdził on również obecność w niej innych bakterii tlenowych i beztlenowych.

Ekosystem pochwy zmienia się w różnych okresach życia. Zależy przede wszystkim od działania estrogenów na nabłonek pochwy. Pod ich wpływem pałeczki kwasu mlekowego wytwarzają kwas mlekowy z glikogenu zawartego w komórkach nabłonka pochwy. U płodu pochwa jest jałowa, w pierwszych 2–3 tygodniach życia wydzielina z pochwy noworodka płci żeńskiej przypomina wydzielinę pochwy matki na skutek obecności estrogenów matczynych w krwi noworodka. Później, przed okresem pokwitania, pochwa zasiedlana jest przez liczne bakterie w formie komensalnej. Po menarche ok. 96% populacji bakterii w pochwie stanowią pałeczki kwasu mlekowego, a po menopauzie znów flora pochwy przypomina tą sprzed menarche.

Pałeczki kwasu mlekowego w prawidłowej wydzielinie pochwowej to w większości Lactobacillus acidophilus, ale również znajdują się tam inne rodzaje pałeczek Lactobacillus: plantarum, brevies, jensenii, caseii, salivarius i inne. Zakwaszają one środowisko pochwy do pH poniżej 4,5 poprzez produkcję kwasu mlekowego. Kwaśny odczyn pochwy jest naturalnym mechanizmem obronnym przed namnażaniem się bakterii chorobotwórczych. Nie jest to jednak jedyne działanie pałeczek kwasu mlekowego. Produkują one nadtlenek wodoru (H2O2), który działa bakterio- i grzybobójczo, wytwarzają dipeptydy/bakteriocyny o podobnym działaniu, a także działają immunomodulacyjnie na układ odpornościowy nabłonka pochwy. Dzięki wytwarzaniu inhibitorów proteaz hamują rozwój inwazyjnej formy strzępek Candida albicans. Pałeczki Lactobacillus konkurują z innymi drobnoustrojami o dostępne receptory na powierzchni nabłonka pochwy, co zwane jest inhibicją kompetytywną. Oprócz pałeczek Lactobacillus w prawidłowej wydzielinie z pochwy bytują komensalnie również drobnoustroje z rodzaju Corynebacterium, Streptococcus, Staphylococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Ureaplasma, Mycoplasma, Clostridium, Fusobacterium, Listeria, a także grzyby z rodzaju Candida, które w sprzyjających warunkach mogą stać się chorobotwórcze.

Ekosystem pochwy funkcjonuje w stanie swoistej równowagi. Zaburzenie tej homeostazy i namnożenie jednej lub kliku linii drobnoustrojów prowadzi do stanów patologicznych, m.in. infekcji grzybiczych pochwy. Zrozumienie tego faktu jest niezwykle istotne w procesie leczenia i profilaktyki infekcji.

Źródła zakażenia

Grzybicze zakażenie pochwy i sromu najczęściej nie jest chorobą przenoszoną drogą płciową, a zalicza się do zakażeń pochodzenia endogennego, a więc wynikającego z zaburzenia ekosystemu pochwy. W przypadku naruszenia fizjologicznej równowagi pomiędzy drobnoustrojami w pochwie może dojść do szybkiego namnażania się grzybów bytujących w formie komensalnej. Około 80% zakażeń to infekcje wywołane przez Candida albicans, do 15% przez Candida glabrata, reszta przez Candida: tropicalis, kefyr, krusei, parapsilosis 
i inne.

Infekcjom grzybiczym szczególnie sprzyjają różne formy usuwania wydzieliny z pochwy – korzystanie z basenu, częste kąpiele w wannie (wypłukiwanie wydzieliny z pochwy), używanie tamponów (wchłaniają wydzielinę z pochwy) lub częste stosunku seksualne. Kandydozom pochwy sprzyja również nadmierne spożywanie słodyczy, a także niewyrównana cukrzyca, steroidoterapia. Także okres ciąży jest czasem szczególnej podatności na infekcje grzybicze. Wiąże się to z miejscową immunosupresją wywołaną przez zwiększone stężenie progesteronu i zwiększoną zawartością glikogenu w nabłonku pochwy. Podobnie wpływ progesteronu można obserwować w II fazie cyklu, infekcje grzybicze rozwijają się lub nasilają częściej w II fazie cyklu. Grzybice pochwy może również promować stres, przepracowanie, brak snu powodujące ogólne osłabienie i spadek odporności organizmu. Także choroby lub leczenie chorób wywołujące immunosupresję naraża kobietę na częstsze infekcje grzybicze pochwy.

Grzybice pochwy i sromu są też bardzo typowym powikłaniem antybiotykoterapii. Występują one w mechanizmie zaburzenia ekosystemu i swoistej równowagi bakteriologicznej w pochwie. W trakcie antybiotykoterapii dochodzi do zniszczenia ochronnej populacji Lactobacillus, w związku z czym grzyby komensalne z łatwością zyskują możliwość rozmnażania. Zawsze należy pamiętać o profilaktycznym dołączeniu do antybiotykoterapii ogólnej leku przeciwgrzybiczego lub przynajmniej probiotyku dopochwowo. Ginekolodzy na ogół stosują taką profilaktykę, niestety lekarze innych specjalności często ignorują tę potrzebę.
Stosowanie agresywnych środków do higieny intymnej również może promować infekcje, szczególnie grzybicze, pochwy. Substancje bakteriobójcze zawarte w tych środkach poważnie naruszają równowagę ekosystemu pochwy, co może doprowadzić do zniszczenia pałeczek kwasu mlekowego i rozplemu grzybów.

Objawy

Objawy grzybicy pochwy są zwykle bardzo uciążliwe i charakterystyczne. Jest to nagle pojawiający się nasilony świąd sromu i pochwy, któremu może towarzyszyć obrzęk i zaczerwienienie sromu, mogą pojawić się również objawy dyzuryczne wynikające z podrażnienia czy obrzęku dystalnej części cewki moczowej. W badaniu ginekologicznym stwierdza się bardzo charakterystyczną białą lub zielonkawą serowatą wydzielinę o prawidłowym, kwaśnym odczynie. W leczeniu stosuje się leki działające miejscowo i ogólnie. 

Leczenie

Do leczenia grzybic pochwy wykorzystuje się antybiotyki przeciwgrzybicze, takie jak nystatyna czy natamycyna lub syntetyczne leki przeciwgrzybicze, takie jak mikonazol, ekonazol, klotrimazol, flukonazol czy intrakonazol. Szczególnie przydatnym lekiem przeciwgrzybiczym dla ginekologa – położnika jest natamycyna, którą bezpiecznie można stosować również w ciąży. Także w kuracjach w II fazie cyklu, wówczas kiedy najczęściej pojawia się grzybica pochwy, a nie ma pewności co do ewentualnego zapłodnienia w tym cyklu, natamycyna jest lekiem z wyboru. Natamycyna nie wchłania się z pochwy do krwiobiegu, zatem nie stwarza zagrożenia dla płodu. W przeciwieństwie do innych grup leków przeciwgrzybiczych nie powoduje narastania oporności grzybów na lek, może być stosowana nawet w dłuższych kuracjach, działania uboczne występują rzadko. Najczęściej leczenie prowadzi się w formie podawania preparatów dopochwowych, maści lub kremów, ale można również stosować wspomagająco leczenie doustne. Lekiem polecanym do stosowania w ciąży jest natamycyna, która nie wchłania się przez ścianę pochwy.

Problematyczne mogą być nawracające grzybice pochwy. Rozpoznaje się je, jeśli liczba incydentów zakażeń wynosi 4 i więcej w roku. Za infekcje nawracające oprócz chorób podstawowych odpowiadają najczęściej zmiany jakościowe i ilościowe w populacji pałeczek kwasu mlekowego. Wówczas prowadzi się kilkumiesięczną terapię przeciwgrzybiczą, podając leki kilka razy w tygodniu. Schematów leczenia jest wiele, ważne jest przeprowadzenie dłuższego leczenia inicjującego (7–14 dni), a po uzyskaniu poprawy prowadzenia leczenia podtrzymującego przez minimum 4 miesiące. W leczeniu podtrzymującym warto uwzględnić podawanie dodatkowego leku w II fazie cyklu. Jednocześnie kluczowym elementem zapewniającym osiągnięcie sukcesu terapeutycznego jest odbudowa prawidłowego ekosystemu pochwy. W tym celu zalecane są probiotyki podawane dopochwowo i doustnie (warto stosować te o działaniu udowodnionym badaniami naukowymi). Osiągnięcie homeostazy w pochwie wspomagają również preparaty z kwasem hialuronowym, który – działając przeciwzapalnie, ochronnie, nawilżająco – sprzyja regeneracji uszkodzonego nabłonka pochwy i utrudnia rozprzestrzenianie się infekcji.
Infekcje grzybicze należą do najczęstszych zakażeń pochwy i sromu. Oprócz leczenia warto edukować pacjentki na temat stosowania profilaktyki zakażeń.

Piśmiennictwo

1. Peterek J. Występowanie, rozpoznawanie i leczenie zakażenia Bacterial Vaginosis. Borgis – Nowa Medycyna 1999; 6: 36–38.
2. Recurrent vulvo-vaginal candidiasis, www.mshc.org.au.
3. Szubert M., Suzin J. i wsp. Nieswoiste zakażenie bakteryjne pochwy – czy wszystko już wiemy? Zakażenia 2010; 5.
4. Gałęcka M., Szachta P. Nawrotowe grzybice i bakteryjne zapalenia pochwy – charakterystyka przyczyn oraz możliwości terapeutycznych i profilaktycznych. Forum Zakażeń 2013: 4 (2): 127–131.
5. Rakiewicz J. Infekcje pochwy. Forum Położnictwa i Ginekologii 2014; 19: 20–24.