Antykoncepcja transdermalna - opis przypadku

Opis przypadku

Do lekarza specjalisty ginekologa zgłosiła się 20-letnia pacjentka rasy białej stosująca z powodzeniem (jak do tej pory) antykoncepcję hormonalną w formie doustnej, w celu dobrania odpowiedniej metody antykoncepcyjnej w formie niecodziennej. Pacjentka aktywna seksualnie, która nie rodziła dzieci. Prowadzi aktywny tryb życia, podjęła pierwszą pracę. Aktywność ruchowa na wysokim poziomie – regularnie trenuje na siłowni (co najmniej 3 razy w tygodniu). Pacjentka nie pali tytoniu i nigdy nie paliła. Alkohol spożywa okazyjnie.

U pacjentki zostało wykonane pełne badanie ginekologiczne oraz badania dodatkowe. W aktualnym badaniu cytologicznym wynik: PAP I. Srom i krocze nieródki, pochwa czysta, część pochwowa stożkowata, ujście zewnętrzne drobne, tarcza szyjki makroskopowo bez uchwytnych zmian, macica w przodozgięciu, narząd ruchomy, niebolesny, prawidłowej wielkości. W rzucie przydatków bez oporów, zatoka Douglasa wolna.

W badaniu ultrasonograficznym (USG) bez uchwytnych zmian patologicznych. W badaniu USG i palpacji gruczoły sutkowe bez zmian ogniskowych.

Wywiad chorobowy pacjentki nieobciążony, jedynie występują alergie sezonowe związane z okresem pylenia traw. Nie zgłaszała dolegliwości. W wywiadach podawała, że nie stosowała żadnych diet specjalnych.

Poza doustną antykoncepcją nie przyjmowała dodatkowo innych leków. Przebyła usunięcie wyrostka robaczkowego w dzieciństwie. W badaniu fizykalnym: wzrost 172 cm, masa ciała 70,5 kg, wskaźnik masy ciała (ang. body mass index – BMI) = 23,83 kg/m2, RR 110/68 mm Hg, poza tym bez istotnych odchyleń w badaniu fizykalnym. Badania laboratoryjne: wartości lipidogramu prawidłowe. 

Po dłuższej rozmowie z pacjentką zdecydowano o zastosowaniu antykoncepcji w postaci transdermalnej – plastra antykoncepcyjnego. Początkowo zalecono stosowanie plastrów przez pierwsze 3 cykle. 

Celem pracy jest wykonanie analizy na temat aktualnie dostępnych metod antykoncepcyjnych i ich odpowiednie dobranie do opisywanego przypadku klinicznego pacjentki młodej, prowadzącej aktywne życie.

Preparat transdermalny

Plaster antykoncepcyjny jest jedną z wielu dostępnych metod antykoncepcyjnych na polskim rynku. Zawiera dwa hormony – estrogen i progestagen. Estrogeny poprzez działanie na osie przysadkowo-jajnikowe organizmu hamują dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych. Estradiol jest najsilniejszym z estrogenów produkowanym przez jajnik. Niemniej zastosowanie w preparatach antykoncepcyjnych estynyloestradiolu powoduje zwrotne zahamowanie wydzielania folitropiny (FSH) w przysadce i w konsekwencji zahamowanie dojrzewania pęcherzyków jajnikowych i zatrzymanie produkcji endogennego estradiolu. Mechanizm działania progestagenów oparty jest głównie na efektach antyowulacyjnym i antyestrogenowym wynikających m.in. ze zmniejszania powinowactwa hormonów estrogenowych do ich receptorów. Progestageny hamują pik hormonu luteinizującego (LH) poprzedzający owulację oraz zmniejszają wrażliwość jajników na hormon folikulotropowy (FSH), jak również zmniejszają sekrecję estradiolu. Dodatkowo zmieniają gęstość śluzu szyjkowego i zapobiegają penetracji plemników do jamy macicy i dalej do jajowodów, zwalniają perystaltykę jajowodów oraz skracają żywotność plemników. Działanie plastra jest bardzo podobne do działania dwuskładnikowej pigułki antykoncepcyjnej. Zasadniczą różnicą jest fakt, że nie trzeba pamiętać o codziennej aplikacji pigułki. 

Plaster przykleja się w 1. dniu cyklu, kolejny plaster w 8. i ostatni w 15. dniu cyklu. Można go umieścić na skórze ramienia, brzucha bądź pośladka. Skórę należy dokładnie umyć – musi być czysta, niepodrażniona i nieowłosiona. Producenci zalecają, aby nie naklejać plastrów w okolicy biustu. W czwartym tygodniu następuje tydzień przerwy, podczas której powinno wystąpić „krwawienie z odstawienia”. 

Dla wielu kobiet jest to bardzo istotne, ponieważ ten moment zachowuje normalność kobiecego cyklu. Plaster w porównaniu do tabletek ma również korzystniejszy margines czasu stosowania. O ile pominięcie tabletki zwiększa ryzyko ciąży, opóźnienie przyklejenia plastra nawet o 24 godziny sprawia, że kobieta jest chroniona przed nieplanowaną ciążą. Największą zaletą plastra jest to, że hormony jednostajnie uwalniane przez skórę nie obciążają przewodu pokarmowego i omijają wątrobę. Pominięcie wątroby w procesach metabolizmu substancji hormonalnych jest bardzo istotne, niższa dawka hormonu daje podobny efekt jak wyższa dawka pochodząca z pigułki. Co najważniejsze, skuteczność antykoncepcyjna plastra jest niezależna w przypadku zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Jest on także dobrze tolerowany w przypadku antybiotykoterapii. Plaster antykoncepcyjny szczególnie polecany jest u kobiet po leczeniu z rozpoznaną anoreksją lub bulimią oraz bulimioreksją. Przy aplikacji w porównaniu z innymi metodami występuje mniej interakcji lekowych, stąd wynika większe bezpieczeństwo stosowania.

Terapia plastrem przezskórnym przyczynia się do regulacji miesiączek, zmniejszenia obfitości krwawień oraz bolesności miesiączek. U niektórych kobiet obserwuje się poprawę cery trądzikowej i przetłuszczających się włosów. Stosowanie plastra nie powoduje obniżenia libido. Często znikają bóle i tkliwość piersi. W porównaniu z pigułką zdaniem wielu pacjentek plaster jest metodą wygodniejszą, łatwiejszą w stosowaniu, bardziej odpowiadającą ich stylowi życia. Podczas stosowania plastra występuje niewątpliwie niższa ekspozycja na estrogen w porównaniu z doustną antykoncepcją hormonalną i stałym niższym dobowym stężeniem estrogenów osiąganym w surowicy krwi. Metoda ta odznacza się niższą awaryjnością, a raz dobrze dobrana skutkuje mniejszym ryzykiem zaniechania stosowania przez pacjentkę.

System transdermalny to plaster o powierzchni mniej więcej 20 cm2, zawiera 6 mg norelgestrominu i 600 µg etynyloestradiolu. Produkt jest przeznaczony do stosowania u kobiet w wieku 18–45 lat. Metoda jest zalecana zwłaszcza osobom nietolerującym zbyt dobrze formy pigułki antykoncepcyjnej. 

Poza tym kobiety, które postanowiły, że nie będą karmić piersią, powinny rozpocząć stosowanie plastra nie wcześniej niż 4 tygodnie po porodzie. W sytuacji, gdyby kobieta zaczęła stosować plastry w okresie późniejszym, należy zalecić jej przez pierwsze 7 dni stosowanie dodatkowej mechanicznej metody antykoncepcji. Niestety, ze względu na złożony (dwuskładnikowy) charakter ta forma jest przeciwwskazana w trakcie laktacji. 

Plaster charakteryzuje się jednak niższą skutecznością u kobiet otyłych, o masie przekraczającej 80–90 kg (BMI > 30). Metoda ta jest preferowana głównie przez młode, szczupłe, aktywne seksualnie kobiety [2, 3].

Dyskusja

Po ok. 9 tygodniach pacjentka zgłosiła się do gabinetu ponownie. Zadowolona z wybranej formy antykoncepcyjnej, zgłaszała jedynie pojawienie się plamienia podczas pierwszego cyklu przy drugim plastrze.

Dolegliwości te nie pojawiły się w kolejnych cyklach. Również nie zauważyła, aby masa ciała wzrastała, co dało się zauważyć podczas stosowania pigułek antykoncepcyjnych i było związane z nieznacznym zatrzymaniem wody w organizmie. Nie zgłaszała pogorszenia cery czy też zmian na skórze w miejscu przyklejenia plastra. 

Ponieważ działanie plastra jest podobne do pigułki antykoncepcyjnej, większość korzyści jest taka sama. Plaster może łagodzić i uregulować cykle menstruacyjne. Może to również zmniejszać objawy androgenizacji, np. trądzik. Łagodzi skurcze macicy i zmniejsza występowanie objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego (ang. premenstrual syndrome – PMS). Dodatkowo zmniejsza ryzyko niedokrwistości z niedoboru żelaza, ogranicza ryzyko powstawania torbieli jajników, chorób zapalnych miednicy, śluzówki macicy i raka jajnika. Niestety, stosowanie plastra niesie ze sobą ograniczenia w postaci masy ciała pacjentki. Obserwacje wskazują, że u kobiet o masie ciała powyżej 90 kg zmniejsza się skuteczność metody. Może być to związane z większym depozytem hormonów w tkance podskórnej [4].

Plaster jest prostą i wygodną forma antykoncepcji, która wymaga jedynie cotygodniowej uwagi. Płodność powraca niezwykle szybko po zaprzestaniu stosowania metody [5].

W kwestii bezpieczeństwa stosowania okazuje się, że w trzech dużych badaniach klinicznych z udziałem łącznie 3330 kobiet stosujących plaster przez okres do jednego roku jedynie 12% użytkowniczek musiało przerwać stosowanie metody z powodu pojawienia się działań niepożądanych. Najczęstsze działania niepożądane prowadzące do odstawienia plastra stanowiły: nudności i/lub wymioty (2,4%), reakcja miejscowa w miejscu przyklejenia plastra (1,9%), dyskomfort ze strony piersi, obrzęk lub ból (1,9%), ból głowy (1,1%) oraz chwiejność emocjonalna (1,0%) [6].

Krwawienie i/lub plamienia w trakcie korzystania z antykoncepcji transdermalnej zostały zgłoszone przez: 18% użytkowniczek w cyklu 1., 12% w cyklu 3., 8% w cyklu 6. i 13. Krwawienia menstruacyjne (wymagające więcej niż jednego tamponu za dobę) zgłosiło: 4% użytkowniczek w cyklu 1., 3% w cyklu 3. i cyklu 6., do 1% w cyklu 13. [7].

Ogólnie rzecz biorąc, działania niepożądane, które wpływają na przerwanie metody, to najczęściej dwa lub trzy miesiące krwawienia między miesiączkami, tkliwość piersi, nudności oraz wymioty. Objawy, które mogą trwać dłużej, to podrażnienie skóry wokół obszaru, na którym umieszczony jest plaster oraz znaczny spadek libido [4].

Wszystkie dostępne na rynku hormonalne produkty antykoncepcyjne, jak pokazują badania populacyjne, mają bardzo niewielki wpływ na wzrost ryzyka wystąpienia poważnych lub śmiertelnych incydentów zakrzepowo-zatorowych. Obecnie trwają badania nad ryzykiem powikłań zakrzepowych plastrów antykoncepcyjnych w stosunku do dwuskładnikowych doustnych tabletek antykoncepcyjnych. Najnowsze badania wykazały, że pacjentki korzystające z plastra antykoncepcyjnego mogą mieć zwiększone dwojakie ryzyko pojawienia się incydentów żylnych i powikłań zakrzepowo-zatorowych w porównaniu z kobietami, które stosowały doustny środek antykoncepcyjny zawierający norgestymat w połączeniu z 35 µg estrogenu [8, 9]. 

Jednakże w innym badaniu wykazano, że ryzyko zagrożenia zgonem z powodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej podczas stosowania plastra antykoncepcyjnego jest podobne do ryzyka dla doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających 35 mg etynyloestradiolu i norgestimatu [10]. Sprzeczności w wynikach obu badań trudno rozstrzygnąć, ponieważ przedziały ufności założone do badań zachodzą na siebie.
W badaniach z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi ryzyko chorób sercowo-naczyniowych (takich jak choroby zakrzepowo-zatorowej) znacznie wzrasta u kobiet w wieku powyżej 35 lat, zwłaszcza tych, które również palą tytoń [11]. 

Według producenta, plastry wprowadzają o 60% wyższy poziom estrogenu do krwi w porównaniu z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi. Jednakże kliniczne znaczenie tej różnicy nie jest jak dotąd do końca znane.

W 2005 r. Ortho McNeil w połączeniu z FDA zmienił informacje dla produktów transdermalnych. W nowej ulotce zostało wyraźnie zaznaczone ostrzeżenie o większym narażeniu na działanie estrogenów u kobiet korzystających z plastra w porównaniu z podjęciem codziennie pigułki antykoncepcyjnej zawierającej 35 mg estrogenu, podkreślając, że wyższy poziom estrogenów może stanowić niebezpieczeństwo dla kilka kobiet ze zwiększonym ryzykiem incydentów zakrzepowo-zatorowych. Etykieta została ponownie zmieniona w 2008 r., ponieważ FDA uważa, że ​​plastry antykoncepcyjne są bezpieczną i skuteczną metodą antykoncepcji, gdy stosowane są zgodnie z zaleceniami producenta, który rekomenduje, aby kobiety z czynnikami ryzyka poważnych zakrzepów porozmawiały ze swoim lekarzem na temat korzystania z plastrów lub ustaliły alternatywną, bezpieczną i akceptowalną metodę [12].

Podsumowanie

W opisywanym przypadku klinicznym pacjentka zdecydowała się kontynuować antykoncepcję transdermalną.

Plaster antykoncepcyjny dobrze przyjął się w środowisku Polek, szczególnie w grupie kobiet aktywnych, uprawiających sport, korzystających z siłowni, pływalni czy solarium. Doceniają go zwłaszcza kobiety nowoczesne, ponieważ nie muszą pamiętać o nim codziennie. Dodatkowo obserwacje kliniczne pokazują, że stosowanie plastra poprawia samopoczucie oraz zmniejsza epizody bólów głowy. 

Wybór metody antykoncepcyjnej zawsze powinien być związany z preferencjami, upodobaniami i oczekiwaniami pacjentek. Należy jednak pamiętać, że dobór odpowiedniej dla pacjentki antykoncepcji należy do lekarza. To lekarz potrafi ocenić, która metoda i jaki skład hormonalny będzie dla danej pacjentki najbardziej odpowiedni. Niemniej każda propozycja wprowadzenia metody musi być przedyskutowana z pacjentką, a decyzja podjęta wspólnie. Gwarantuje to satysfakcję pacjentki i 100-procentową skuteczność metody.

Piśmiennictwo

1. Christin-Maitre S. History of oral contraceptive drugs and their use worldwide. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013; 27: 3–12.
2. //www.ema.europa.eu/docs/pl_PL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000 410/WC500031512.pdf. 
3. Guillebaud J. The pill and other forms of hormonal contraception. The facts. 6th ed. Oxford University Press 2005.
4. //bedsider.org/methods/the_patch#alternatives_tab, on February 3, 2011.
5. Birth Control Patch (Ortho Evra). //www.plannedparenthood.org/health-topics/birth-control/birth-control-patch-ortho-evra-4240.htm, on February 3, 2011.
6. Sibai B.M., Odlind V., Meador M.L., Shangold G.A., Fisher A.C., Creasy G.W. A comparative and pooled analysis of the safety and tolerability of the contraceptive patch (Ortho Evra/Evra). Fertil Steril. 2002; 77 (2 Suppl 2): S19–26.
7. Zieman M., Guillebaud J., Weisberg E., Shangold G.A., Fisher A.C., Creasy G.W. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril. 2002; 77 (2 Suppl 2): S13–8.
8. Medpage Today. Evidence on Ortho Evra Patch Thrombosis Risk Is Contradictory. Published February 17, 2006.
9. embolism, myocardial infarction, and stroke among transdermal contraceptive system users. Obstet Gynecol. 2007; 109 (2 Pt 1): 339–46.
10. Jick S., Kaye J.A., Li L., Jick H. Further results on the risk of nonfatal venous thromboembolism in users of the contraceptive transdermal patch compared to users of oral contraceptives containing norgestimate and 35 microg of ethinyl estradiol. Contraception. 2007; 76 (1): 4–7. 
11. Pitsavos C., Stefanadis C., Toutouzas P. Contraception in women at high risk or with established cardiovascular disease. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2000; 900: 215–27. 
12. aFDA Approves Update to Label on Birth Control Patch. FDA. January 18, 2008.